Elektronische vragenlijst Pre-Screening studie AVX1248-101

Beste,

Bedankt voor je interesse in deze studie.
Onderstaande vragenlijst gaat over je medische voorgeschiedenis en medicatiegebruik. Deze informatie zal worden gebruikt om te helpen beslissen of je in aanmerking komt om deel te nemen aan het onderzoek. Als je toestemming geeft, betekent dit dat je ermee instemt dat we je persoonlijke informatie opslaan en gebruiken voor dit onderzoek. Informatie wordt opgeslagen in overeenstemming met de GDPR en de Data Protection Act in België. Meer informatie is te vinden op: https://www.uantwerpen.be/nl/projecten/webinfo/formulieren/privacywetgeving/

Als je niet kan deelnemen aan de eerste (screenings)visite van de studie wordt deze informatie vernietigd. Als je wel kan deelnemen aan de screeningvisite zal de studiearts het Geïnformeerd Toestemmingsformulier (ICF) van de studie met je doornemen en samen met jou ondertekenen als alles duidelijk is.

Het is ook mogelijk om de vragenlijst telefonisch te overlopen met een studiearts als je hier de voorkeur aan geeft. Duid hieronder je akkoord aan voor 1 van volgende mogelijkheden. Zonder akkoord kan je niet inschrijven voor deze studie. *

Ik ben bereid deze vraag hier te beantwoorden en zal onderstaande lijst aanvullen. Ik ga akkoord dat een studiearts me opbelt om meer info te vragen indien nodig

Ik bespreek dit liever telefonisch en ga akkoord dat ik gecontacteerd word

Ik heb al deelgenomen, mijn informatie is bekend in het studiecentrum en er is niets veranderd. Ik ga akkoord dat ik gecontacteerd word als er toch iets onduidelijk is of bijkomende info nodig

Als je aan onderstaande voorwaarden voldoet, kun je mogelijk deelnemen aan deze studie. Twijfel je? Neem dan contact met ons op via 03-265-2652 of cev@uantwerpen.be voordat je een afspraak maakt.

Vragenlijst

Demografie
Ben je minstens 18 jaar en niet ouder dan 40 jaar? *

Doe je momenteel mee aan een andere klinische studie waarbij een studievaccin of -medicatie werd toegediend? *

Heb je ooit al eens deelgenomen aan een klinische studie? *

Heb je familie die werkt op ons studiecentrum? *

Ga je ermee akkoord dat onze arts tijdens je deelname je digitaal medisch dossier (CoZo en/of Vaccinnet) raadpleegt als er vragen zijn over je gezondheid? Dit gebeurt alleen als de arts het nodig vindt voor je deelname aan de studie. Het kan nuttig zijn dat de arts toegang heeft tot je medische gegevens om te beoordelen of je geschikt bent om mee te doen. *

Medische toestand
Is je BMI (Body Mass Index) tussen 18 en 32 kg/m² *
BMI= gewicht (kg) / (lengte (m) x lengte (m))

Ben je momenteel ziek? *

Heb je momenteel gezondheidsklachten waarvoor nog onderzoeken gepland zijn? *

Heb je ooit een ernstige allergische reactie meegemaakt, waarbij je mond of lippen opzwollen of waarbij je moeilijkheden kreeg met ademen, of een andere ernstige allergische reactie? *

Duid aan welke methode van anticonceptie jij en je partner gebruiken. Noteer ook de merknaam en sinds wanneer er gestart werd met gebruik van de anticonceptie. *

Voor mannen
Mijn vruchtbare vrouwelijke partner is bereid om betrouwbare contraceptie vanaf 1 maand voor de eerste vaccinatie tot het einde van de studie (hormonaal, spiraaltje, of sterilisatie partner) te gebruiken.
Ik ben bereid om bijkomend een barrièremethode te gebruiken en spermadonatie te vermijden tot 2 maanden na de studievaccinatie *

Voor Vrouwen
Ben je momenteel zwanger of geef je borstvoeding? *

Ik gebruik betrouwbare contraceptie 1 maand voor de eerste vaccinatie tot het eind van de studie (hormonaal, spiraaltje, sterilisatie partner of onthouding) en ben bereid eicel/ovum donatie te vermijden tot 2 maanden na de studievaccinatie. *

Medicatie en vaccins
Heb je de laatste 3 maanden bloedproducten of immunoglobulines (antistoffen) toegediend gekregen of is dit gepland in de komende maanden? *

Heb je afgelopen maand een vaccin gekregen of heb je een vaccinatie gepland in de periode vanaf nu tot 31 dagen na de studievaccinatie? *

Heb je afgelopen 6 maanden 1 van volgende behandelingen gehad of gebruikt: cortisone pil, chemotherapie, bestralingen *

Noteer alle medicatie die je gebruikt, met dosis en start datum, alsook de reden waarvoor: *

Levensstijl
Hoeveel glazen alcohol drink je gemiddeld per week? *

Gebruik je drugs? *

Studiespecifiek
Heb je een tatoeage op je onderarm? *

Zijn er in je naaste omgeving mensen met een verminderd/zwak immuunsysteem? *

Zijn er in je naaste omgeving kinderen jonger dan 6 maand? *

Het je in het verleden al een vaccin gekregen tegen Rabies (hondsdolheid) of gele koorts? *

Meer informatie nodig?

Als je nog vragen hebt over de studie, kunnen we deze telefonisch bespreken. Wil je dat we je hiervoor opbellen vóór je eerste afspraak: *

Verzenden

Het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties (cev@uantwerpen.be) verzamelt deze persoonsgegevens voor het maken van je afspraak.
In geen geval zullen deze gegevens worden doorgegeven aan derden. Deze gegevens worden bijgehouden tot na afloop van de studie.
Indien je jouw persoonsgegevens wil inzien, beperken, wijzigen of laten verwijderen kan je terecht op het hierboven vermelde adres.

Meer info over ons privacybeleid: www.uantwerpen.be/disclaimer.