Inschrijving FLAIM screening 1

Beste,

Bedankt voor je interesse in deze studie.
Onderstaande vragenlijst gaat over je medische voorgeschiedenis en medicatiegebruik. Deze informatie zal worden gebruikt om te helpen beslissen of je in aanmerking komt om deel te nemen aan het onderzoek. Als je toestemming geeft, betekent dit dat je ermee instemt dat we je persoonlijke informatie opslaan en gebruiken voor dit onderzoek. Informatie wordt opgeslagen in overeenstemming met de General Data Protection Regulation (GDPR) en de Data Protection Act in België. Meer informatie is te vinden op: https://www.uantwerpen.be/nl/projecten/webinfo/formulieren/privacywetgeving/.

Als je niet kan deelnemen aan de eerste (screenings)visite van de studie wordt deze informatie vernietigd. Als je wel kan deelnemen aan de screeningvisite zal de studiearts het Geïnformeerd Toestemmingsformulier (ICF) van de studie met je doornemen en samen met jou ondertekenen als alles duidelijk is.

Het is ook mogelijk om de vragenlijst telefonisch te overlopen met een studiearts als je hier de voorkeur aan geeft. Duid hieronder je akkoord aan voor 1 van volgende mogelijkheden. Zonder akkoord kan je niet inschrijven voor deze studie.

Als je aan onderstaande voorwaarden voldoet, kun je mogelijk deelnemen aan deze studie. Twijfel je? Neem dan contact met ons op via 03-265-2652 of cev@uantwerpen.be voordat je een afspraak maakt.