Studie FLU SV MRNA-006
Vul onderstaande vragen correct in.
Hierdoor kan een overbodige verplaatsing door jou naar ons centrum mogelijks vermeden worden.
Twijfel je? Neem dan contact met ons op via 03-265-2652 of
cev@uantwerpen.be
voordat je een afspraak maakt.
Contactgegevens
Naam *
Voornaam *
Geboortedatum *
Rijksregisternummer (zonder spaties en tekens tussen de cijfers) *
Geslacht *
Man
Vrouw
X
Telefoon of GSM nummer *
E-mail adres *
Via welke weg werd u geïnformeerd over deze studie?
Email
Poster
Advertentie in krant of tijdschrift
Advertentie op TV
Social media
Mond-aan-mondreclame
Tendens
Andere
Informed Consent Prescreening vragenlijst
Hier vind je het prescreening informatie en toestemmingsformulier :
Prescreening INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER
Lees dit document zorgvuldig.
Als je dit prescreening informatie en toestemmingsformulier gelezen hebt, kan je hieronder aanduiden of je al dan niet akkoord gaat met het invullen van de prescreeningvragenlijst.
Ik heb het prescreening informatie- en toestemmingsformulier gelezen en ik ga akkoord met het invullen van de prescreeningvragenlijst *
Ik ga akkoord
Ik ga niet akkoord
Verzenden
Het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties (
cev@uantwerpen.be
) verzamelt deze persoonsgegevens voor het maken van je afspraak.
In geen geval zullen deze gegevens worden doorgegeven aan derden. Deze gegevens worden bijgehouden tot na afloop van de studie.
Indien je jouw persoonsgegevens wil inzien, beperken, wijzigen of laten verwijderen kan je terecht op het hierboven vermelde adres.
Meer info over ons privacy beleid:
www.uantwerpen.be/disclaimer
.