Afspraken studie Flu SV mRNA-028
Bedankt voor je interesse in deze studie.
Kan je hieronder je contactgegevens bevestigen?
Als je aan de vermelde voorwaarden voldoet, kun je mogelijks deelnemen aan deze studie. Twijfel je? Neem dan contact met ons op via 03-265-2652 of
cev@uantwerpen.be
voordat je een afspraak maakt.
Contactgegevens
Naam *
Voornaam *
Geboortedatum *
Rijksregisternummer (zonder spaties en tekens tussen de cijfers) *
Geslacht *
Man
Vrouw
X
Telefoon of GSM nummer *
E-mail adres *
Via welke weg werd u geïnformeerd over deze studie?
Email
Poster
Advertentie in krant of tijdschrift
Advertentie op TV
Social media
Mond-aan-mondreclame
Tendens
Andere
Ik geef toestemming om mijn gegevens op te nemen in de algemene mailinglijst van het CEV om via mail op de hoogte te blijven van nieuwe studies die opstarten.
Je kan je op elk moment terug uitschrijven voor deze mailing door je onderaan een mail uit te schrijven of te mailen naar
cev@uantwerpen.be
.
Duid hieronder aan wanneer je kan langskomen voor je de eerste visite voor deze studie: *
woensdag 12 november 2025
donderdag 13 november 2025
vrijdag 14 november 2025
Ik heb interesse maar kan niet op de voorziene data. Neem gerust contact met me op.
Verzenden
Het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties (
cev@uantwerpen.be
) verzamelt deze persoonsgegevens voor het maken van je afspraak.
In geen geval zullen deze gegevens worden doorgegeven aan derden. Deze gegevens worden bijgehouden tot na afloop van de studie.
Indien je jouw persoonsgegevens wil inzien, beperken, wijzigen of laten verwijderen kan je terecht op het hierboven vermelde adres.
Meer info over ons privacy beleid:
www.uantwerpen.be/disclaimer
.