Inschrijving griepstudie mRNA-1010

Beste,

Bedankt voor uw interesse in deze studie.
Als u aan onderstaande deelnamevoorwaarden voldoet, komt u mogelijk in aanmerking om deel te nemen aan deze studie.
Als u twijfelt of vragen heeft over één of meerdere van onderstaande vragen, contacteer ons dan via 03 265 26 52 of cev@uantwerpen.be om dit samen te bespreken.

Vragenlijst

Demografie
Ik ben een volwassene M/V/X met een leeftijd van 50 jaar of ouder *

Medische voorgeschiedenis
Ik heb een stabiele gezondheidstoestand *

Ik kreeg geen bevestigde diagnose (een positieve labotest) van griep binnen 180 dagen voor studievisite 1 *

Ik heb/had geen alcohol- en/of drugsverslaving *

Ik heb nog nooit ernstige bijwerkingen of allergische reacties ondervonden na een griepvaccinatie of na vaccinatie met een mRNA-vaccin *

Ik heb/had geen ernstige aandoening van het immuunsysteem *

Ik heb/had geen ernstige bloedstollingsstoornis *

Ik had geen ontsteking van de hartspier of hartspierzakje binnen 180 dagen voor studievisite 1 *

Ik heb geen operatie gepland in de periode vanaf 1 week voor studievisite 1 tot 28 dagen na studievisite 1 *

Ik kreeg geen diagnose van een kwaadaardige vorm van kanker binnen 2 jaar voor studievisite 1; met uitzondering van huidkanker *

Vrouwen van vruchtbare leeftijd
Ik geef geen borstvoeding, ben niet zwanger, plan geen zwangerschap tijdens de studieduur en ga ermee akkoord hiervoor geschikte anticonceptie te gebruiken *

Medicatiegebruik
Ik gebruikte geen hoge dosissen corticosteroïden voor meer dan 14 dagen binnen 90 dagen voor studievisite 1 (inhalatie, neussprays en zalven zijn toegelaten) *

Ik nam geen medicatie die het immuunsysteem onderdrukt binnen 180 dagen voor studievisite 1 en heb dit niet gepland tijdens de studie *

Ik nam geen antivirale medicatie tegen griep binnen 180 dagen voor studievisite 1 *

Ik kreeg binnen 90 dagen voor de studievisite 1 geen bloedproducten, zoals bloed of plasma, toegediend *

Ik doneerde zelf binnen 28 dagen voor studievisite 1 geen bloed en heb dit ook niet gepland binnen 28 dagen na studievisite 1 *

Vaccinatiegeschiedenis
Ik kreeg geen commercieel griepvaccin toegediend binnen 180 dagen voor studievisite 1 en heb nog geen vaccinatie met een commercieel griepvaccin gepland tijdens de studie *

Ik kreeg binnen 28 dagen voor de studievisite 1 geen vaccins toegediend en heb geen vaccinaties gepland tot 14 dagen na studievisite 1 * *

Ik kreeg geen griepvaccin in onderzoek toegediend binnen 1 jaar voor studievisite 1 *

Ik kreeg binnen 90 dagen voor studiestart geen geneesmiddel of vaccin binnen een andere klinische studie toegediend en heb geen andere studiedeelname gepland *

*Indien u recent een COVID vaccin kreeg en twijfelt over uw mogelijke studiedeelname hierdoor, neem dan contact op met onze studiemedewerkers op +32 3 265 26 52 of cev@uantwerpen.be. We bespreken graag samen de mogelijkheden.

Verzenden

Het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties (CEV), cev@uantwerpen.be verzamelt deze persoonsgegevens voor het maken van uw afspraak in kader van deze studie. Door u in te schrijven, zullen uw gegevens opgenomen worden in de deelnemersdatabase van het CEV. In geen geval zullen deze gegevens worden doorgegeven aan derden. Indien u deelneemt aan deze studie, zullen deze gegevens gedurende 25 jaar worden bijgehouden, conform de wetgeving voor klinische studies. Indien u niet deelneemt aan deze studie, kan u, indien gewenst, uw gegevens uit de deelnemersdatabase laten verwijderen door contact op te nemen met cev@uantwerpen.be

Indien u uw persoonsgegevens wil inzien, beperken, wijzigen of laten verwijderen kan u terecht op het hierboven vermelde adres.

Meer info over ons privacybeleid: www.uantwerpen.be/disclaimer.