Prescreening vragenlijst voor Rabiës studie
Bedankt voor je interesse in deze studie.
Onderstaande vragenlijst gaat over je medische voorgeschiedenis en medicatiegebruik. Deze informatie zal worden gebruikt om te helpen beslissen of je in aanmerking komt om deel te nemen aan het onderzoek. Als je toestemming geeft, betekent dit dat je ermee instemt dat we je persoonlijke informatie opslaan en gebruiken voor dit onderzoek. Informatie wordt opgeslagen in overeenstemming met de GDPR en de Data Protection Act in België. Meer informatie is te vinden op:
https://www.uantwerpen.be/nl/projecten/webinfo/formulieren/privacywetgeving/
Als je niet kan deelnemen aan de eerste (screenings)visite van de studie wordt deze informatie vernietigd. Als je wel kan deelnemen aan de screeningvisite zal de studiearts het Geïnformeerd Toestemmingsformulier (ICF) van de studie met je doornemen en samen met jou ondertekenen als alles duidelijk is.
Het is ook mogelijk om de vragenlijst telefonisch te overlopen met een studiearts als je hier de voorkeur aan geeft. Duid hieronder je akkoord aan voor 1 van volgende mogelijkheden. Zonder akkoord kan je niet inschrijven voor deze studie.
Als je aan onderstaande voorwaarden voldoet, kun je mogelijk deelnemen aan deze studie. Twijfel je? Neem dan contact met ons op via 03-265-2652 of
cev@uantwerpen.be
voordat je een afspraak maakt.
Contactgegevens
Naam *
Voornaam *
Geboortedatum *
Rijksregisternummer (zonder spaties en tekens tussen de cijfers) *
Geslacht *
Man
Vrouw
X
Telefoon of GSM nummer *
E-mail adres *
Via welke weg werd u geïnformeerd over deze studie?
Email
Poster
Advertentie in krant of tijdschrift
Advertentie op TV
Social media
Mond-aan-mondreclame
Tendens
Curewiki
Andere
Ik geef toestemming om mijn gegevens op te nemen in de algemene mailinglijst van het CEV om via mail op de hoogte te blijven van nieuwe studies die opstarten.
Je kan je op elk moment terug uitschrijven voor deze mailing door je onderaan een mail uit te schrijven of te mailen naar
cev@uantwerpen.be
.
Vragenlijst
Ik ben bereid deze vraag hier te beantwoorden en zal onderstaande lijst aanvullen. Ik ga akkoord dat een studiearts me opbelt om meer info te vragen indien nodig
Ik bespreek dit liever telefonisch en ga akkoord dat ik gecontacteerd word
Ik heb al deelgenomen, mijn informatie is bekend in het studiecentrum en er is niets veranderd. Ik ga akkoord dat ik gecontacteerd word als er toch iets onduidelijk is of bijkomende info nodig is.
Meer informatie nodig?
Als je nog vragen hebt over de studie, kunnen we deze telefonisch bespreken. Wil je dat we je hiervoor opbellen vóór je eerste afspraak? *
Duid aan
Ja
Nee
Verzenden
Het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties (
cev@uantwerpen.be
) verzamelt deze persoonsgegevens voor het maken van je afspraak.
In geen geval zullen deze gegevens worden doorgegeven aan derden. Deze gegevens worden bijgehouden tot na afloop van de studie.
Indien je jouw persoonsgegevens wil inzien, beperken, wijzigen of laten verwijderen kan je terecht op het hierboven vermelde adres.
Meer info over ons privacybeleid:
www.uantwerpen.be/disclaimer
.