Registratie PIPELINE-RSV studie / Registration for the PIPELINE-RSV trial
Naam / Name *
Voornaam / First name *
Geboortedatum / Date of birth *
E-mailadres / Email address *
Telefoonnummer / Phone number *
Verwachte bevallingsdatum / Expected date of delivery *
Ziekenhuis waar u plant te bevallen / Hospital where you plan to give birth *
Voorkeurstaal voor communicatie / Preferred language for communication *
Nederlands
English
Opmerkingen / Comments
Verzenden / Submit
Het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties (Drie Eikenstraat 663, 2650 Edegem) (
pipeline@uantwerpen.be
) verzamelt deze persoonsgegevens voor het contacteren van geïnteresseerden in het kader van een mogelijke deelname aan de klinische studie PIPELINE-RSV. In geen geval zullen deze gegevens worden doorgegeven aan derden. Deze gegevens worden bijgehouden tot na afloop van de klinische studie. Indien u uw persoonsgegevens wil inzien, beperken, wijzigen of laten verwijderen kan u terecht op het hierboven vermelde adres. Meer info over ons privacybeleid:
www.uantwerpen.be/disclaimer
.
The Centre for the Evaluation of Vaccination (Drie Eikenstraat 663, 2650 Edegem,
pipeline@uantwerpen.be
) collects these personal data to contact individuals interested in potentially participating in the PIPELINE-RSV clinical trial. Under no circumstances will this data be disclosed to third parties. This data will be retained until the clinical trial has concluded. If you wish to access, restrict, modify, or have your personal data deleted, please contact us at the address listed above. For more information about our privacy policy, visit:
www.uantwerpen.be/disclaimer