Inschrijvingen RSV-013

Beste,

Bedankt voor uw interesse in deze studie.
Als u aan onderstaande deelnamevoorwaarden voldoet, komt u mogelijk in aanmerking om deel te nemen aan deze studie.
Als u twijfelt of vragen heeft over één of meerdere van onderstaande vragen, contacteer ons dan via 03 265 26 52 of cev@uantwerpen.be om dit samen te bespreken.

Vragenlijst

Demografie
Ik ben een volwassene met een leeftijd van 50 jaar of ouder *

Medische voorgeschiedenis
Ik heb in het verleden een COVID-19 vaccin gekregen *

Ik heb/had geen alcohol- en/of drugsverslaving *

Ik heb nog nooit ernstige bijwerkingen of allergische reacties ondervonden na een vaccinatie *

Ik heb geen COVID-infectie gehad in de 3 maanden voor de start van de studie *

Vrouwen van vruchtbare leeftijd
Ik ben niet zwanger, plan geen zwangerschap tijdens de studieduur en geef geen borstvoeding *

Ik ben bereid anticonceptie te gebruiken of mij te onthouden van seksueel contact gedurende de studie *

Medicatiegebruik
Ik neem geen medicatie die het immuunsysteem onderdrukt, zoals bijvoorbeeld hoge dosissen systemische corticosteroïden (inhalatie, neussprays en zalven zijn toegelaten) *

Ik kreeg in de 3 maanden voor studiestart geen bloedproducten zoals bloed of plasma toegediend *

Vaccinatiegeschiedenis
Ik kreeg nog nooit een vaccin tegen RSV *

Ik kreeg in de 3 maanden voor de start van de studie geen COVID-19 vaccin toegediend *

Ik kreeg tot 30 dagen voor de studiestart geen vaccins toegediend (uitgezonderd griepvaccins) en heb geen vaccinaties gepland tijdens de studie *

Ik neem niet deel aan andere klinische studies met geneesmiddelen of vaccins *

Indien u twijfelt of uw medische toestand hieraan voldoet of vragen heeft over het anticonceptiegebruik, neem dan contact op met één van onze studieartsen op het nummer +32 3 265 26 52 of via cev@uantwerpen.be om dit samen te bespreken.

Verzenden

Het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties (CEV), cev@uantwerpen.be verzamelt deze persoonsgegevens voor het maken van uw afspraak in kader van deze studie. Door u in te schrijven, zullen uw gegevens opgenomen worden in de deelnemersdatabase van het CEV. In geen geval zullen deze gegevens worden doorgegeven aan derden. Indien u deelneemt aan deze studie, zullen deze gegevens gedurende 25 jaar worden bijgehouden, conform de wetgeving voor klinische studies. Indien u niet deelneemt aan deze studie, kan u, indien gewenst, uw gegevens uit de deelnemersdatabase laten verwijderen door contact op te nemen met cev@uantwerpen.be

Indien u uw persoonsgegevens wil inzien, beperken, wijzigen of laten verwijderen kan u terecht op het hierboven vermelde adres.

Meer info over ons privacybeleid: www.uantwerpen.be/disclaimer.